Al Sig. SINDACO del Comune di
(Ufficio Elettorale)
06014  MONTONE
pec: comune.montone@postacert.umbria.it

OGGETTO:	Richiesta di cancellazione dall’albo unico delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale.	

.....I..... sottoscritt..... ........................................................................................................................................... nat...... a ................................................................................................................... il ..................................... residente in ............................................................... Via ................................................................................., n. ......................... tel. .............................................................

CHIEDE
di essere cancellat...... dall’albo unico degli scrutatori, previsto dall’art. 1 della Legge 8 marzo 1989, n. 95, per i seguenti gravi, giustificati e comprovati motivi:
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Data .............................................

IL RICHIEDENTE

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